根據(jù)國家衛(wèi)生與計劃生育委員會《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的要求，為了解決當前醫(yī)院管理特別是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全領域存在的突出矛盾和問題，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生，提升患者滿意度。結合我院實際，特制定本工作方案。

一、組織領導

（一）成立領導小組

組  長：段順元  江擁軍

成  員：醫(yī)務科、護理部、感控科、質(zhì)控科、設備科、門診部、病案室、輸血科、臨床藥學等科室負責人     

職  責：制定提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全工作方案，部署、督促、檢查方案的落實，考核評估，考核結果的運用。

（二）成立工作小組

組  長：各職能科室負責人

成  員：各職能科室工作人員

職責：根據(jù)工作方案，制定考核標準及細則，加強培訓，檢查落實標準，考核評估。

（三）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量安全工作小組，人員組成為：科主任、護士長、質(zhì)控員。

職責：負責制定科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作方案，落實醫(yī)療質(zhì)量安全制度，承擔科室醫(yī)療質(zhì)量安全責任。

二、工作要求

（一）全院發(fā)動、全員參與

通過院長辦公會議、中層干部會議、周會、科主任例會、護士長例會、科室交班會等各種會議動員，提高對醫(yī)療質(zhì)量安全重要性的認識，加強對醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)療風險、安全責任意識。醫(yī)院采取多種宣傳形式，宣傳開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動的意義，組織各級各類人員學習相關法律、法規(guī)、規(guī)章、制度和文件精神，營造全院重質(zhì)量、安全的良好氛圍，使全院醫(yī)務人員從思想、認識、態(tài)度、行為上高度重視醫(yī)療質(zhì)量與安全，確保人人知曉，不走過場。

（二）強化各級各類人員的培訓及教育

1、加強思想教育特別是醫(yī)德醫(yī)風教育，提高思想認識，樹立以人為本的服務理念，筑牢質(zhì)量安全的思想防線。

2、提高全員綜合素質(zhì)，做到態(tài)度端正，行為規(guī)范，禮貌待人，服務熱情，醫(yī)德高尚，溝通協(xié)調(diào)能力強。

3、提升兩種能力，一種是學習能力，一種是工作能力，以自學為主，同時參加由科室、醫(yī)院組織的培訓學習以及外出學習培訓，提升學習能力和工作能力。

（三）落實核心制度，制定行為準則，實施底線管理

進一步完善各項管理制度，確保核心制度的有效落實。制定醫(yī)務人員行為準則，實行底線管理。各臨床、醫(yī)技科室根據(jù)各自科室特點制定5-8條人人必須遵守不可逾越的行為準則。制定處罰規(guī)定，越過底線的，必須給予嚴厲處罰。

（四）認真排查安全隱患，切實解決存在的突出問題

各科室針對醫(yī)療質(zhì)量和安全工作中的重點和薄弱環(huán)節(jié)，進行深入的地毯式的排查，不留死角，找出問題，提出整改措施并落實；加強對重點科室、重點區(qū)域、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點人員的監(jiān)控和管理，確保各項制度和措施的落實。切實解決目前安全責任意識不強、執(zhí)業(yè)行為不規(guī)范、規(guī)章制度特別是醫(yī)療核心制度未落實等突出問題。以此為契機，完善管理制度，建立保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的長效機制。

（五）全過程管理，加大監(jiān)督考核力度

1.各職能部門必須加強環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的監(jiān)督管理，全面掌握全院醫(yī)療質(zhì)量和安全。建立健全醫(yī)生檔案，作為評價、考核醫(yī)生的依據(jù)，評價、考核結果與醫(yī)生晉升、晉職掛鉤。

2.加強干部隊伍管理，完善干部管理制度。加強干部考核，對不作為、慢作為、不擔當?shù)母刹坑枰詥栘?。醫(yī)療質(zhì)量與安全考核結果與績效考核、任免掛鉤，樹立正確的干部導向。

3.加大考核力度。做好本職工作是每位員工應盡的本分，要求員工盡職盡責。各部門根據(jù)實際情況制定相應的考核方案，層層抓落實。各督查小組根據(jù)督查情況，提出處理意見報院長辦公會。投訴接待部門每月對投訴情況進行分類整理，調(diào)查核實后全院通報，并予當事人以相應處理。對違紀、違規(guī)、不遵守操作規(guī)程等觸及底線的行為，按醫(yī)院規(guī)定給當事人相應處罰，造成質(zhì)量安全事故觸犯法律的按法律規(guī)定承擔法律責任。各職能部門應根據(jù)管理需要，進一步制定和完善考核制度，加大違規(guī)、違紀的處罰力度，絕不手軟。質(zhì)量安全考核結果與評先、評優(yōu)、進修學習、聘任、晉升以及績效等掛鉤。

三、工作步驟

（一）宣傳動員階段（2016年5月10日-2016年5月20日）

各部門根據(jù)實際情況制定相應的工作方案，做到全院、全員參與，全過程監(jiān)督。醫(yī)院召開中層以上人員會議進行動員部署，傳達工作方案；廣泛開展宣傳，層層發(fā)動，在全院掀起提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的活動高潮。

（二）自查自糾階段（2016年5月21日-2016年6月20日）

各部門按照本方案的要求，對照制定的工作方案，各科室積極組織開展自查自糾，重點查找醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)以及核心制度的落實，針對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施，實現(xiàn)“邊整改、邊落實、邊總結、邊提高”。

（三）督查整改階段（2016年6月21日-2016年8月20日）

工作小組負責督導、檢查、管理全院醫(yī)療安全工作、護理安全工作和衛(wèi)生應急安全工作，認真貫徹落實醫(yī)院的各項醫(yī)療、護理安全管理制度，落實核心管理制度，加強對進修實習人員的管理，嚴格操作規(guī)程，熟練技術業(yè)務，履行各項職責，服務熱心，診療明確，分工合作，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，定期進修醫(yī)療、護理安全大檢查，保管好搶救設備、器械和藥品、及時消除各類醫(yī)療隱患，隨時滿足搶救病人的需要，確保醫(yī)療安全。同時負責督導、檢查、管理全院感控工作、輸血管理工作、毒麻藥品安全工作、氧氣罐等壓力容器安全工作、X光機、CT、核磁等放射儀，每月定期或根據(jù)需要檢查科室的醫(yī)療質(zhì)量，現(xiàn)場對發(fā)現(xiàn)和存在的問題進行筆錄，并提出改正和切實可行的意見，以便下次復查和改進工作，為進一步加強我院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，體現(xiàn)醫(yī)療安全作為此次活動中的重點，院領導將結合“兩學一做”的黨內(nèi)活動，到各重點臨床科室蹲點指導。

嚴格落實安全生產(chǎn)責任，強化第一責任人意識，對督查過程中發(fā)現(xiàn)的重大安全隱患，提出整改意見，迅速予以糾正，抓好細節(jié)，規(guī)范管理，消除安全隱患，牢固樹立“安全第一”的生產(chǎn)意識，在整改落實階段將結合國家衛(wèi)計委下發(fā)的巡查與約談制度，對于存在問題不進行整改的科室，由相關負責人進行約談，必要時由院長、書記進行誡勉談話。

（四）總結驗收階段（2016年8月21日-2016年9月30日）

醫(yī)院對專項活動進行總結，樹立典型，交流經(jīng)驗，宣傳獎勵質(zhì)量安全先進科室和個人；同時將整改效果不好的科室及個人予以通報批評，對督查結果實行層層追責，列入年度個人、科室及科主任考核。

四、工作要求

這次提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全專項活動要求在全院范圍內(nèi)掀起“大動員、大宣傳、大討論、大教育、大檢查、大整改、大落實、大提高”活動的高潮。

（一）提高認識、加強領導

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，各級各類醫(yī)務人員要樹立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全責任重于泰山的意識。牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量是根本、醫(yī)療安全是生命線的理念?？剖抑魅问轻t(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全第一責任人，要認真履職，明確責任，落實責任，確保責任到位、措施到位、整改到位。

（二）精心組織，有序推進

各部門要按照本方案的要求，要進行廣泛的宣傳和發(fā)動，做到全院動員，全員參與，全程監(jiān)督。要認真組織培訓，做到思想合格、理論合格、技能合格。要加強檢查督導，確?；顒硬蛔哌^場，不流于形式。要嚴格按照活動安排的步驟和程序，認真落實各個階段的目標和任務。

（三）把握原則，突出重點

各科室要堅持把提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全專項活動與安全生產(chǎn)大檢查、三甲復評回頭看、創(chuàng)建平安醫(yī)院等活動相銜接，做到互為推動，互為促進；要堅持科室自查自糾與醫(yī)院督查相結合，實現(xiàn)以查促建、糾建并舉；要堅持教育和查處相結合，做到樹立典型，查處違紀。要利用這次活動對涉及醫(yī)療質(zhì)量和安全方面的問題進行全面排查，找準存在的問題，分析問題的原因。同時，提高醫(yī)務人員的思想認識和責任意識，認真查找當前醫(yī)療質(zhì)量存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，著力解決突出的矛盾和問題重點。

（四）立足當前，著眼長遠

既要立足當前，解決醫(yī)療質(zhì)量安全管理中的問題，又要著眼長遠，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量和安全的長效管理機制。

（五）從嚴要求，重在實效

通過醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度特別是醫(yī)療核心制度，落實崗位職責來實現(xiàn)。各職能部門要以醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全專項整治活動為契機，加大對醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管力度，對違反違紀行為要堅決及時嚴肅處理，并予以通報，減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

                                   永州市中心醫(yī)院

                                   2016年5月11日