為進一步提高我國甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）的診治水平，為PTMC提供更加合理及規(guī)范的診治方案，中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會（CATO），近日發(fā)布了2016版中國《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識》。該共識由CATO首任主任委員、天津市腫瘤醫(yī)院高明教授牽頭，聯(lián)合學會多位專家就目前PTMC的診治現(xiàn)狀共同完成，內容涵蓋外科、病理、影像、內分泌、核醫(yī)學等專業(yè)領域，共識圍繞目前熱點內容，分別列出了23條推薦條款。

（1）PTMC患病率上升明顯，占據(jù)甲狀腺癌診治的重要權重；推薦等級：A

PTMC影像診斷

（2） PTMC首選的影像學診斷方法推薦采用高分辨率超聲影像檢查；推薦等級：A

（3）為進一步確診PTMC，可推薦采取超聲引導下FNAB；推薦等級：B

（4）超聲造影技術及超聲彈性成像可以作為超聲診斷PTMC的補充手段但不建議常規(guī)應用；推薦等級：D

（5）強化CT對于評估轉移灶較大且或懷疑有周圍組織侵犯的PTMC患者有一定價值；推薦等級：B

（6）MRI和PET-CT不推薦作為診斷PTMC的常規(guī)檢查；推薦等級：E

PTMC病理診斷

（7）直徑≥5mm的PTMC可行FNAB，并建議應用Bethesda診斷系統(tǒng)進行分類；推薦等級：B

（8）輔助分子標志物檢測可使PTMC術前診斷的準確率得到進一步的提高；推薦等級：C

（9）在評估患者可疑頸部淋巴結時，FNA穿刺針洗脫液Tg檢測可作為輔助診斷方法但不常規(guī)推薦；推薦等級：I

（10）建議PTMC病理診斷時進行亞型分類；推薦等級：C

PTMC的外科處理

      目前，關于PTMC的治療方案仍然不統(tǒng)一，國內外爭議的焦點主要是PTMC手術的必要性和手術范圍。本共識專家認為PTMC是否需要手術治療應該綜合術前危險評估、超聲二維成像特征、腫瘤的組織學特性(浸潤性、多灶性、淋巴結轉移傾向性)、并適當考慮患者的思想壓力及長期密切隨訪觀察的可能性等方面而決定。

      對于需要外科手術的PTMC，主要的學術爭議在于原發(fā)灶和頸部淋巴結的處理范圍等方面。本共識專家認為原發(fā)灶的術式應該在腺葉+峽葉切除和全/近全甲狀腺切除術中合理的選擇，繼發(fā)灶(頸部淋巴結)的清除范圍也應遵循個體化治療原則，一般建議行中央區(qū)淋巴結清除，并在個體化的選擇性頸淋巴結清掃術中合理選定。

1)   PTMC手術還是觀察

       對于應采取積極治療的PTMC患者，手術切除是首選的治療方式。本共識專家認為腫瘤的大小并不是評判腫瘤侵襲和轉移的唯一指標，臨床常見PTMC侵出被膜或侵犯周圍重要組織，也可出現(xiàn)中央區(qū)甚至頸側區(qū)淋巴結轉移。因此，目前對于有符合下列一條高危險因素的PTMC患者均建議行手術治療（PTMC手術治療的適應證）：

①青少年或童年時期頸部放射暴露史；

②甲狀腺癌家族史；

③已確定或高度懷疑頸淋巴結轉移甚至遠處轉移；

④癌灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神經、氣管、食管等）；

⑤病理學高危亞型（高細胞亞型，柱狀細胞亞型，彌漫硬化型，實體/ 島狀型，嗜酸細胞亞型）；

⑥穿刺標本檢測BRAF基因突變陽性；

⑦癌灶短期內進行性增大（6月內增大超過3mm）。

本共識專家建議PTMC手術治療的相對適應證包括：

①癌灶直徑在6mm以上；

②多灶癌，尤其雙側癌；

③患者心理負擔大，要求手術；

④TSH水平持續(xù)高于正常。 

       對于腺內型PTMC（尤其直徑≤5mm）是否可以采用密切觀察的方式，目前爭論較多。在未完全了解PTMC的臨床生物學行為之前，應結合臨床分期、危險評估綜合分析，并與家屬及患者充分溝通后決定。建議PTMC密切觀察的適應證包括：

①病理學高危亞型；

②腫瘤直徑≤5mm；

③腫瘤位于甲狀腺腺體內且無被膜及周圍組織侵犯；

④無淋巴結或遠處轉移；

⑤無甲狀腺癌家族史；

⑥無青少年或童年時期頸部放射暴露史；

⑦患者心理壓力不大、能積極配合，滿足以上全部條件的患者可建議密切觀察（同時具備①～⑥屬于低危PTMC）。

      初始觀察周期可設為3 至6個月，后根據(jù)病情進行調整，如病情穩(wěn)定可適當延長，患者應簽署知情同意書并最好有統(tǒng)一規(guī)范的觀察記錄。密切觀察過程中出現(xiàn)下列情況應考慮手術治療：

①腫瘤大小增大超過3mm；

②出現(xiàn)臨床淋巴結轉移；

③患者改變意愿，要求手術。

專家推薦：

（11）對于具有高危因素的PTMC患者，建議外科手術治療；推薦等級：B

（12）對于低危的PTMC患者，嚴格選擇指征并充分結合患者意愿，可采取密切觀察的處理；推薦等級：C

（13）臨床觀察的PTMC應有嚴格的觀察時限與記錄，復查首選高分辨率超聲影像檢查；推薦等級：B

2)   原發(fā)灶的切除范圍

對于PTMC臨床上多采用一側腺葉+峽葉切除的手術方式，不宜強調全甲狀腺切除，因為大多數(shù)PTMC為早期病變，全甲狀腺切除可能會對許多患者造成不必要的治療過度，建議根據(jù)臨床分期、危險評估及各種術式的利弊，同時一定程度上結合部分患者的意愿，細化外科處理原則，制定個體化治療方案。

本共識專家建議PTMC行甲狀腺腺葉+峽葉切除的適應證包括：

①局限于一側腺葉內的單發(fā)PTMC；

②復發(fā)危險度低；

③無青少年或童年時期頭頸部放射暴露史；

④無甲狀腺癌家族史；

⑤無頸淋巴結轉移和遠處轉移； 

⑥對側腺葉內無結節(jié)。

部分PTMC需行全/近全甲狀腺切除術，全/近全甲狀腺切除術具有以下優(yōu)點：

①最大限度地保證原發(fā)灶切除的徹底性；

②利于術后放射性碘（131I）治療；

③利于術后檢測腫瘤的復發(fā)和轉移；

④可以切除隱匿病灶。

本共識專家建議PTMC 行全/近全甲狀腺切除術的適應證包括：

①青少年或童年時期頭頸部放射暴露史；

②甲狀腺癌家族史；

③多灶癌，尤其是雙側癌；

④雙頸淋巴結轉移或遠處轉移；

⑤癌灶有腺外侵犯，不能保證手術能徹底切除，術后需行131I治療。

本共識專家建議PTMC行全/近全甲狀腺切除術的相對適應證是：

①同側頸淋巴結轉移；

②伴有甲狀腺癌復發(fā)高危因素；

③合并對側甲狀腺結節(jié)；

④病理學高危亞型（高細胞亞型，柱狀細胞亞型，彌漫硬化型，實體/島狀型，嗜酸細胞亞型）；

專家建議外科醫(yī)生應參加專業(yè)培訓、規(guī)范手術方式、掌握手術技巧，在行PTMC 手術時，應熟悉喉返神經及喉上神經的解剖及保護，重視甲狀旁腺的識別和原位血管化功能保留，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

（14）PTMC術式應根據(jù)病灶臨床特性及危險評估合理選用甲狀腺腺葉+峽葉切除或全/近全甲狀腺切除術；推薦等級：A

（15）PTMC手術時應重視喉返神經、甲狀旁腺及喉上神經的保護；推薦等級：A

3)頸部淋巴結清掃術

   頸部淋巴結轉移是PTMC患者復發(fā)率增高的危險因素，文獻報道影響PTMC頸部淋巴結轉移的因素較多，包括年齡、腫瘤直徑、甲狀腺被膜侵犯等。部分PTMC患者診斷時即存在頸部淋巴結轉移，還有相當部分cN0患者術后發(fā)現(xiàn)隱匿性頸淋巴結轉移，而中央區(qū)淋巴結是PTMC最常見的轉移部位。本共識專家建議應該結合術前及術中的危險評估，在有技術保障的情況下，原發(fā)灶手術同時行預防性中央區(qū)淋巴結清掃，要求手術醫(yī)師熟練掌握喉返神經以及甲狀旁腺的顯露及保留技巧，這是減少中央區(qū)淋巴結清掃術后并發(fā)癥的關鍵。本共識專家同時建議在行中央區(qū)淋巴結清掃時注意左右側的區(qū)別，右側喉返神經深面的區(qū)域清掃不應遺漏。

頸側區(qū)淋巴結一般不建議做預防性清掃，PTMC頸側區(qū)清掃的適應證為術前或術中證實有頸側區(qū)淋巴結轉移。相對適應證為：1、中央區(qū)轉移淋巴結有結外侵犯或轉移數(shù)≥3枚；2、癌灶位于上極且有被膜侵犯者。

專家推薦：

（16）cN+的PTMC患者應常規(guī)行相應區(qū)域的淋巴結清掃；推薦等級：A

（17）對于cN0的PTMC患者，建議在有技術保障的條件下行預防性中央區(qū)淋巴結清掃；推薦等級：B

（18）PTMC患者不建議行預防性頸側區(qū)淋巴結清掃；推薦等級：E

5. PTMC的放射性碘治療

   大多數(shù)PTMC不需要后續(xù)的131I清除手術后殘留的甲狀腺組織(簡稱131I清甲)。因此不建議將131I清甲作為PTMC術后的常規(guī)處理手段。不過，根據(jù)長期的臨床實踐以及國內外的相關研究報道顯示，有些PTMC可有不同程度的頸淋巴轉移，個別病例甚至存在遠處轉移。對合并有轉移(尤其遠處轉移)的PTMC患者，131I治療可有助于消除手術殘留的病灶或不能通過手術切除的轉移灶，有助于緩解病情并減低PTMC復發(fā)的風險。

PTMC 術后（全/近全甲狀腺切除術）131I 治療的適應證包括：

①查明確有遠處轉移灶；

②腫瘤未能完整切除、術中有殘留；

③仍存在不易解釋的異常血清甲狀腺球蛋白（Tg）持續(xù)升高。

       針對PTMC合并轉移的患者，如需實施131I治療，其方法學、治療過程中的相關注意事項以及 131I 治療后的長期 TSH 抑制治療及隨訪觀察等，與PTC的131I 治療通則基本一致。

專家推薦：

（19）不建議將131I清甲作為PTMC術后的常規(guī)處理手段；推薦等級：E

（20）PTMC術后131I治療應根據(jù)病情選擇性應用；推薦等級：B

（21）PTMC 131I治療的劑量及相關注意事項與DTC基本一致。推薦等級：A

      PTMC術后抑制治療和隨訪

1)     PTMC的TSH抑制治療：  總體而言，PTMC術后TSH抑制治療的原理、用藥、控制目標和副作用，均與非微小PTC的TSH抑制治療相同，可參照2012 版中國《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》。因為PTMC不完全等同于低危 DTC，故術后治療也需根據(jù)復發(fā)風險度進行分層管理。根據(jù)近年的研究結果，TSH抑制治療的策略出現(xiàn)了下述變化趨勢：

①根據(jù)患者的雙風險——腫瘤復發(fā)風險和抑制治療副作用風險評估結果，制訂TSH 抑制治療目標；

②對低危PTMC患者而言，與TSH輕度抑制（0.1~0.5mU/L）相比，激進的TSH 抑制治療目標（<0.1 mU/L）無更多獲益；

③部分低危PTMC患者經過手術治療后，如甲狀腺球蛋白（Tg）水平低至檢測不到且TgAb（抗甲狀腺球蛋白抗體）陰性，相關影像學檢查未見明確的復發(fā)或轉移病灶等情況，則其TSH抑制的目標值可設定為 0.5~2.0mU/L；

④抑制治療的TSH目標并非從一而終，宜通過動態(tài)評估患者對治療的反應進行調整。

專家推薦：

(22) PTMC術后仍需要TSH抑制治療，應根據(jù)PTMC患者的腫瘤復發(fā)危險度和TSH抑制治療的副作用風險實施個體化治療；推薦等級：A

2) PTMC的隨訪

  針對選擇嚴密觀察的PTMC患者，隨訪的目的在于確定是否發(fā)生腫瘤進展，是否需要及時轉換為手術治療。

  高分辨率超聲影像檢查是常用的監(jiān)測手段，但目前就監(jiān)測的頻度尚無定論，初始觀察周期可設為3至6個月，后根據(jù)病情進行調整，如病情穩(wěn)定可適當延長(如2~3年后改為6~12個月復查)。

   針對手術治療后的PTMC患者，長期隨訪的目的在于：

①早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)和轉移，動態(tài)觀察病情的進展和治療效果，調整治療方案；

②監(jiān)控TSH抑制治療的效果和副作用，對某些伴發(fā)疾病(如心臟疾病、其他惡性腫瘤等)病情進行動態(tài)觀察。

專家推薦：

(23)PTMC患者無論手術與否均應進行長期隨訪；推薦等級：A

7. 未來與展望

1)     需要更多分子標志物用于診斷、預后評估以及治療靶點

2)     期待更多PTMC患者的前瞻性多中心臨床研究

3) 對于消融技術治療PTMC的評價